Deglutição
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- Categoria: Drs. Explicam
- Escrito por Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
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Para que nos alimentamos?
A primeira resposta vem prontamente: para nos mantermos nutridos. Sem os nutrientes contidos nos alimentos nossas células funcionam de maneira deficiente, gerando doenças e até a morte.
Estabelece-se assim uma importante associação: alimentar-se está ligado a manter-se vivo. Desde a vida intra-uterina, a manutenção da nossa vida depende da alimentação.
Entretanto, pensar apenas na alimentação como uma necessidade fisiológica estaríamos desconsiderando o que chamamos de aspecto psicossocial deste ato.
Qual a diferença entre comer um bolo de chocolate ou uma porção de quiabo? Sem considerarmos o valor nutricional, o que faz com que a maioria das pessoas escolha o bolo? É dimensão psicológica da alimentação que nos leva a preferir um ou outro. O sabor doce, a associação com situações positivas como uma festa, uma recompensa na infância, faz de nossas escolhas alimentares formas de se obter prazer pessoal. Ver um filme comendo pipocas, tomar um chá no inverno oferecem sensação de bem estar e acolhimento.
Sem dúvida, você pode parar para pensar, poderá eleger algo que se lhe fosse proibido comer seria praticamente uma tortura a falta que lhe faria! O que popularmente chamamos de paladar pessoal está relacionado, portanto, com nossos hábitos diários e nossa história de vida.
A dimensão social da alimentação é ainda mais evidente. Imagine uma comemoração de aniversário ou uma festa de Natal sem comida. Seria no mínimo estranho. Sem perceber, quando você revê um amigo ou quer tratar de negócios convida a outra pessoa para tomar um café ou almoçar. Nestas situações, o que está em questão não é a alimentação propriamente dita, mas sim a possibilidade de confraternizar, de interagir socialmente.
Diante de tudo o que foi dito, é possível perceber que problemas de deglutição interferem de forma marcante e negativa na qualidade de vida do sujeito.
Entendemos por “deglutição” o ato de engolir, ou seja, o transporte do conteúdo (alimento ou saliva) da boca até o estômago. Os órgãos envolvidos na deglutição são: cavidade oral (músculos das bochechas, dentes, língua e palato), faringe, esôfago e estômago, que atuaram de forma seqüenciada. Essa sucessão de eventos é controlada pelo sistema nervoso.
Para compreendermos melhor como engolimos, dividiremos a deglutição em três fases, etapas estas verificadas em todas as faixas etárias. A partir do que ocorre nestas fases relacionaremos as principais alterações ocorridas normalmente no envelhecimento.
1-) Fase preparatória-oral
Inicia quando mordemos o alimento ou o introduzimos na boca. Segue com a movimentação do bolo alimentar dentro da boca e a mastigação para triturarmos o alimento e degustarmos o seu sabor. Finalizada esta etapa, o alimento é posicionado no centro da língua, os lábios se fecham e a língua faz um movimento ondulatório para trás, pressionando o alimento contra o palato (“céu da boca”). Este também se fecha impedindo que o bolo entre na cavidade nasal. Com esta pressão o alimento se desloca para o fundo chegando até a faringe.
Nesta fase da deglutição, a única que comandamos por nossa própria vontade, as principais alterações decorrentes do envelhecimento são:
Problemas de mastigação ocasionados por falta de dentes ou por próteses antigas e mal adaptadas;
Alteração na saliva. Verificamos diminuição na quantidade e alteração na consistência da saliva, gerando sensação de boca seca e dificuldade para formar o bolo alimentar;
Diminuição da força da língua ocasionando uma fraca impulsão do bolo alimentar para a faringe;
Fase faríngea
Após o movimento ondulatório da língua, o bolo alimentar chega à faringe. Nesta fase, que dura aproximadamente um segundo, muitos eventos importantes ocorrem:
– o palato mole e a úvula (popularmente chamados de céu da boca e campainha) fecham completamente a ligação com o nariz, impedindo que o alimento suba para esta região;
– a respiração é interrompida,
-a laringe se movimenta para cima fechando estruturas importantes que estão em seu interior como as pregas (“cordas”) vocais vestibulares e epiglote, para impedir que o alimento vá para as vias aéreas e pulmões.
CURIOSIDADE: quando engasgamos significa que uma pequena parte do alimento ou saliva atingiu a laringe e como um reflexo protetor, uma tosse intensa é produzida na tentativa de expulsar o alimento para que ele não atinja os pulmões.
– finalmente é aberta a transição para o esôfago, próximo órgão que transportará o alimento.
Nesta fase da deglutição, que é involuntária (não depende de nosso comando), as principais alterações nos idosos são:
A faringe, órgão constituído apenas por músculos, diminuiu sua força dificultando o transporte do alimento para o esôfago. Esta fraqueza pode também causar a parada do alimento nesta região, gerando sensação desagradável e risco de escorrimento para os pulmões;
Outro fator importante é que os reflexos de proteção que evitam a entrada do alimento nas vias aéreas, como a tosse e o engasgo estão diminuídos, tornando o idoso mais suscetível a desenvolver pneumonias por aspiração de alimento ou saliva.
3-) Fase esofágica
Dura aproximadamente 5 segundos e é involuntária (não temos controle do seu mecanismo). Inicia com a abertura da transição entre a faringe e o esôfago, em seguida se desencadeiam ondas peristálticas que transportam o alimento até o estômago.
No envelhecimento, estas ondas se tornam mais lentas e ineficazes, aumentando a incidência de refluxo gastroesofágico. Estes problemas na movimentação se agravam na presença de doenças que afetam o sistema nervoso, o sistema muscular e o diabetes, por exemplo, e também com a utilização de alguns medicamentos.
Diante deste quadro, fica fácil compreender porque os idosos têm maior propensão desenvolver problemas de deglutição.
Estudos científicos demonstram que na maioria das vezes, os idosos modificam seus hábitos alimentares para minimizar estes problemas e entendem estas modificações como escolhas ou preferências. Isto quer dizer que, ao serem questionados sobre o consumo de carne ou pão, por exemplo, são unânimes em dizer que o fazem diariamente. Entretanto, quando perguntamos de que forma comem relatam comer a carne bem cozida, moída ou desfiada e o pão amolecido no leite, tornando assim estes sólidos alimentos mais pastosos, ou seja, de mais fácil mastigação e deglutição.
Muitos profissionais julgam que estas adaptações feitas de forma inconsciente não causam nenhum prejuízo ao idoso. Se considerarmos um curto prazo, é possível que o idoso mantenha sua qualidade de vida. Porém, qualquer problema de saúde que debilite o paciente, como um problema neurológico ou uma infecção severa, pode piorar o problema de deglutição transformando-o em um quadro mais grave denominado de disfagia.
A disfagia é um sintoma que se caracteriza por qualquer alteração no trânsito do alimento da boca até o estômago, colocando o indivíduo em risco de aspiração pulmonar, desnutrição e/ou desidratação.
Aproximadamente 15% da população acima dos 60 anos apresentam queixas de deglutição, sendo a aspiração pulmonar uma das causas mais freqüentes de mortalidade de idosos internados em hospitais.
As causas mais comuns da disfagia são:
AVE Acidente Vascular Encefálico derrames
Traumatismos cranianos
Ferimentos por arma de fogo na cabeça e do pescoço
Parkinson
Alzheimer e outras demências
Tumores do sistema nervoso, da cabeça e pescoço e do sistema digestório
Esclerose lateral amiotrófica
Esclerose múltipla
Distrofias musculares
Miastenias graves
Polineuropatia do doente crítico
Osteófito (bico de papagaio) e cirurgia cervical
Intubação
Traqueostomia
Rebaixamento do nível de consciência
Delirium
Efeitos colaterais de alguns tratamentos, como medicamentos ou radioterapia.
Envelhecimento: seus efeitos isoladamente não causam disfagia, mas deixam o mecanismo da deglutição mais vulnerável.
Além das implicações sociais e psicológicas que discutimos anteriormente, a disfagia causa sérias implicações a saúde do indivíduo:
1-) Pneumonias aspirativas: quando o alimento ou a saliva se desvia do trajeto natural atingindo os pulmões comprometerá seu funcionamento, gerando infecções e até a morte, dependendo da quantidade de conteúdo que foi aspirado.
2-) Desnutrição e desidratação: a dificuldade para ingerir os alimentos faz com que o paciente recuse ou diminua a quantidade de alimento e líquidos ingeridos causando diminuição do peso (desnutrição) e desidratação, quadros estes que expõe o paciente a maior risco de desenvolver doenças.
Por todos estes motivos, é cada vez mais reconhecida a importância e necessidade do tratamento fonoaudiológico em todas as esferas: hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em centros de convivência para idosos. Desde a prevenção até a reabilitação, o fonoaudiólogo é o profissional responsável pelo manejo da disfagia.
Outros sintomas que indicam um problema de deglutição
Muitos pacientes idosos que apresentam dificuldades para deglutir, apresentam sintomas que ultrapassam a tosse e o engasgo com os alimentos, como vimos nos artigos anteriores.
Um sintoma bastante comum é o emagrecimento, sem causa aparente. Problemas para mastigar, sensação de alimento parado, preferência por alimentos amolecidos, restringem a variabilidade e a quantidade de alimentos e gerando desnutrição.
Outro sintoma indicativo de um problema de deglutição é a dificuldade de engolir a saliva. Ocorre geralmente quando o paciente está dormindo e é notado pelo companheiro ou cuidador do paciente. Relatam que o idoso baba ou tosse e engasga com a saliva.
Por ser líquida, em pequena quantidade e sem gosto e sem temperatura, torna-se bastante difícil para se perceber dentro da boca e deglutir. Mas porque isto acontece os idosos?
A boca apresenta células que detectam a presença, a textura, a temperatura e o sabor do alimento. À medida que envelhecemos estas células gradativamente perdem a capacidade de realizarem estas tarefas, gerando o que chamamos de dificuldade de sensibilidade intra-oral.
Esta situação torna-se pior quando temos um idoso dependente e acamado. Esta falta de sensibilidade não permite que a deglutição ocorra de forma correta e a saliva se encaminhe para os pulmões causando pneumonias.
Diante deste problema, o fonoaudiólogo lança mão de técnicas que visam reativar estas células, as quais associadas com o trabalho da musculatura da boca, face e pescoço minimizam este problema.
Se você desconfia que tem dificuldade de deglutir a saliva, procure prestar atenção em:
– pela manhã seu travesseiro acorda molhado?
– você acorda com a boca seca?
– apresenta tosse noturna?
– tem pneumonias freqüentemente?
A alimentação na doença de Alzheimer e outras demências
As demências, incluindo a doença de Alzheimer, levam o idoso portador a muitas dificuldades em sua vida diária. As mais conhecidas são as alterações de memória, julgamento e raciocínio, problemas comportamento social, agressividade, depressão e apatia. São sintomas que começam amenos, mas que vão evoluindo e causando finalmente total dependência.
Notamos também um importante declínio na alimentação destes pacientes. O principal e mais grave sintoma é a disfagia, alteração no trajeto do alimento da boca até o estômago, que pode gerar desnutrição e/ou pneumonia. Uma das formas de notá-la é a presença de tosse e engasgos durante ou após a refeição.
Entretanto, é importante fazer outras considerações:
1-)Velocidade da alimentação: comer muito rápido ou muito devagar pode ocasionar engasgos. Se o idoso alimenta-se sem ajuda. Não o deixe sozinho. Oriente o ritmo que ele ingere os alimentos. Faça o mesmo se o paciente não consegue comer sozinho. Ofereça o alimento somente depois que o idoso deglutir.
2-)Monotonia alimentar: é bastante comum que em função de dificuldades para mastigar e engolir, familiares e cuidadores batam todos os alimentos no liquidificador, fazendo uma espécie de “pasta” onde a consistência e o gosto são sempre os mesmos. Muitos pacientes passam a recusar o alimento. Se o idoso puder ingerir somente comidas pastosas, bata os alimentos separadamente para que ele aprecie o sabor de cada um dos alimentos.
3-)Cuidar do momento da refeição: o ambiente adequado é fundamental. Ambientes com muitas pessoas passando, televisores ligados, podem distrair o idoso e causar engasgos. O mesmo acontece quando o paciente fala com a comida na boca ou quando está sonolento. Neste caso, é necessário estimular sua atenção.
Monitorar a alimentação do idoso portador da doença de Alzheimer, não é só evitar infecções pulmonares e desnutrição, é evitar o máximo possível a utilização de sondas de alimentação, é prezar por sua qualidade de vida.
O envelhecimento saudável causa problemas na alimentação?
Algumas doenças comuns no envelhecimento, como o Parkinson ou Alzheimer, causam problemas na alimentação colocando o idoso em risco de desenvolver pneumonias e desnutrição. São as chamadas disfagias.
Entretanto, a prática clínica nos mostra que mesmo o envelhecimento saudável ocasiona algumas mudanças na alimentação:
Alteração da salivação: ocorre uma diminuição da quantidade de saliva e esta se torna mais espessa (grossa);
Alterações musculares: a língua, os lábios e as bochechas ficam flácidos;
Problemas na dentição: a falta parcial e/ou total de dentes e próteses mal adaptadas.
O idoso muitas vezes não nota estas modificações. Sem perceber, começa a fazer opções por alimentos mais pastosos ou adapta os alimentos comuns à sua dificuldade: umedece o pão no leite, prefere carnes amolecidas, moídas os desfiadas, entre outras.
Sua nova preferência torna seu cardápio mais monótono, ou seja, com menor possibilidade de variação de alimentos. Isso é desestimulante para o apetite podendo causar perda de peso e, com o tempo, a fragilização de sua saúde.
Além disso, doenças ou infecções cardíacas, respiratórias, neurológicas ou urinárias podem piorar este quadro colocando o idoso em risco de aspiração de alimento e/ou desnutrição.
Assim, se notar estas dificuldades, procure a avaliação de um fonoaudiólogo, profissional que irá, através de exercícios e outras orientações, reabilitar sua alimentação. Geralmente, este trabalho é realizado em parceria com o nutricionista e o dentista, especialidades essenciais para este tratamento.
Prefere alimentos amolecidos? Você pode estar com um problema de deglutição!
A preferência por alimentos amolecidos é bastante freqüente entre os idosos. Quando realizo entrevistas para iniciar um tratamento, sempre questiono se o paciente consegue ingerir alimentos sólidos. A resposta varia. Alguns dizem que não, pois conseguem notar sua dificuldade; outros relatam que, diferentemente do tempo em que eram jovens, hoje preferem alimentos mais moles. Há ainda aqueles que categoricamente afirmam ingerir sólidos, mas quando acompanho sua refeição, vejo que carnes estão desfiadas, grãos amassados ou triturados e pães e biscoitos molhados no leite.
Na maioria das vezes, por trás desta “escolha” está mascarado um problema de deglutição. Em um idoso saudável, as causas desta alteração podem ser dividas em dois grandes grupos:
1-) problemas dentários: poucos idosos têm acesso a um adequado tratamento dentário. Permanecem mais de trinta anos com a mesma prótese dentária, desconhecendo que a boca e os modificam-se ao longo de tempo. Verifico mesmo em classes mais favorecidas, próteses mal adaptadas, péssimas condições de higiene oral e restos dentários que prejudicam muito a mastigação.
2-) alterações da musculatura responsável pela deglutição: o enfraquecimento da musculatura da face que realiza a mastigação, faz com que o bolo alimentar não seja adequadamente formado, gerando cansaço e expondo o sujeito ao risco de engasgar. Da mesma maneira, os músculos da língua e da faringe que transportam o alimento da boca até o estômago também ficam fracos, e além dos engasgos, tosses e cansaço para comer, podem aparecer sintomas de alimento parado na garganta.
Por falta de conhecimento, o idoso infelizmente não procura tratamento. Poucos chegam aos dentistas e aos fonoaudiólogos nesta fase onde muitos benefícios poderiam ter com a solução do problema. Benefícios estes que podem se traduzir não somente através da melhora da mastigação e deglutição, mas de sua alimentação em geral. E como já disse em artigos anteriores, alimentar-se não é só enviar nutrientes ao corpo é uma atividade social e de prazer pessoal.
Azia, sensação de alimento parado? Seu esôfago também envelhece!
Em edições anteriores, falamos sobre os efeitos do envelhecimento na alimentação. Tanto para o idoso saudável como para aquele que sofre de doenças estes sintomas são percebidos. Isto porque, o conjunto de órgãos da digestão, chamado de sistema digestório, é principalmente formado por músculos. Assim, da mesma forma que a musculatura do corpo todo envelhece a musculatura destes órgãos também envelhece.
Para chegar ao estômago e ser digerido, o alimento passa pela boca, faringe e esôfago. A faringe pode ser visualizada através de um espelho, no fundo da boca, descendo na direção do pescoço. Em seguida, segue o esôfago que começa na região do pescoço e termina logo após o músculo diafragma, se conectando com o estômago. Mede aproximadamente trinta centímetros e transporta o alimento através de contrações sucessivas.
Estudos mostraram que o esôfago envelhecido apresenta contrações ineficientes causando demora no transporte do alimento, causando sensação de alimento parado e até dor no peito.
Outros estudos mostram a presença de outro problema bastante conhecido: o refluxo gastro-esofágico. Ocorre quando conteúdo que está no estômago retorna para o esôfago. Como o alimento já está misturado aos ácidos que realizam a digestão, causa sensação de queimação e azia.
Outros sintomas também são referidos pelos pacientes: dor de garganta, rouquidão, tosse crônica, sensação de “bola” subindo e descendo na garganta e forte dor torácica.
A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento através de medicamentos, que deve ser indicado por um gastroenterologista; todavia, medidas simples podem ajudar a melhorar a qualidade de vida dos pacientes com o refluxo gastro-esofágico:
– aguardar aproximadamente 2 horas para deitar após as refeições;
– evitar frituras, sucos cítricos, molhos e roupas apertadas na região do abdome.
Prevenindo problemas de deglutição: princípio básico do envelhecimento saudável
Muitos idosos leitores desta coluna ao me encontrarem pessoalmente ou via internet com freqüência me questionam: como prevenir problemas de deglutição enquanto ainda sou ativo e saudável?
É bastante gratificante ao profissional da saúde notar que a busca da prevenção de doenças é um hábito cada vez mais comum entre a população, principalmente entre os idosos.
Todavia, por ser algo bem recente ainda existem pouquíssimas pesquisas que comprovem cientificamente esses benefícios.
Mas não difícil concluir que manter uma boa deglutição, sem tosses, engasgos, emagrecimento e pneumonias sem causa aparente, significa manter uma musculatura funcionando de forma eficiente e uma boa higiene bucal.
No seu dia a dia você pode realizar exercícios fáceis que farão com que os músculos responsáveis pela deglutição mantenham-se sempre em forma:
Quando for escovar os dentes, não esqueça de escovar também a língua até não ficar nenhum resquício de alimento: além de eliminar as bactérias deixarão as células que recebem as informações sobre o sabor, temperatura e textura do alimento sempre ativadas;
Aproveite a água do bochecho para movimentar a musculatura das bochechas: movimente a água de um lado para o outro. Cuidado com gargarejos para não se engasgar!
Terminada a higiene oral, movimente a língua para fora da boca: de um lado para o outro, para cima e para baixo. Repita a movimentação com a língua dentro da boca. Faça isso por dois minutos;
Sempre que possível opte por alimentos que treinem a mastigação. É comum no envelhecimento a preferência por alimentos amolecidos. Se possui boa dentição, faça um auto-desafio: escolha um alimento por dia, mastigue-o sentindo os movimentos da musculatura do rosto.
É certo que além de divertido, rápido e se sem nenhum custo, você sentirá os resultados. E lembre-se que diante de alguma dificuldade para engolir os alimentos procure o fonoaudiólogo.
Qualidade de vida e alimentação
O ato de comer é considerado por muitos profissionais de saúde apenas como uma forma de se manter nutrido, de se manter vivo. Contudo, esta é uma visão simplista e ultrapassada.
O papel social e psicológico da alimentação, bem como a história de vida do paciente devem ser considerados sempre que o indivíduo apresenta dificuldades de deglutição e indicamos o uso de sondas de alimentação ou realizamos mudanças bruscas na consistência de sua dieta.
Desde o início de nossa vida, construímos uma visão da importância dos alimentos e gradativamente desenvolvemos preferências por comidas e bebidas que nos foram apresentadas por nossos pais ou descobertas ao longo de nossa convivência com amigos.
Escolhemos o que nos é mais agradável ao paladar, mais saudável ou mais econômico. Alimentos com conotação religiosa ou que nos integra ao um grupo social também são escolhidos. Muitas vezes, realizei consultas a idosos que se alimentavam normalmente, mas já não conseguiam ingerir consistências sólidas e isto não possibilitava que eles participassem do convívio familiar em datas comemorativas.
Desta forma, além da manutenção da nutrição e saúde, dois elementos principais caminham juntos com o ato de comer: o prazer alimentar e a integração social. Desconsiderar estes aspectos quando modificamos a alimentação do idoso ou impedimos que ele coma como sempre fez, é desconsiderar que esta mudança interfere em sua saúde psicológica e em sua socialização.
Depressão, angústia, ansiedade e isolamento são muito comuns nestes casos, por isso a globalidade que permeia a alimentação deve ser valorizada por familiares e profissionais.
